LE DEUIL

Le deuil, un processus bien connu…

Le mot « deuil » décrit aujourd’hui, dans la plupart des usages, le processus résultant de la mort d’un être cher alors qu’étymologiquement il décrit la souffrance ressentie par le sujet (a.f. dueil, du latin « dolere », souffrir).

La souffrance provoquée par le deuil n’est pas une pathologie en tant que telle, comme le résume l’omniprésence de l’expression « faire son deuil » qui resitue bien cette épreuve en tant que constitutive de la condition humaine et de sa finitude.

Cliniquement, trois étapes principales pourraient être isolées :

  • Une phase d’« d’état de choc » dans un premier temps. Elle dure de quelques heures à quelques jours durant lesquels s’enchaînent des épisodes successifs possiblement de désespoir, de sidération, d’anesthésie affective, de grande fatigue et de régression.
  • Une phase dite « de dépression ». Elle dure de plusieurs semaines à un an avec une durée d’environ six mois pour la plupart des endeuillés. Elle s’exprime à la fois par un état émotionnel faisant coexister tristesse, colère et culpabilité -témoins de l’ambivalence de l’endeuillé- et un retrait social.
  • Une phase dite « de résolution » qui survient ensuite. Elle signe l’acceptation de la perte par l’endeuillé ainsi que la résurgence d’investissements anciens et l’apparition de nouveaux. Ceci décrit le cours normal du deuil mais un sujet peut échouer à entrer dans la dynamique du processus de deuil : on qualifie alors le deuil de « compliqué ».

    ….mais qui peut se compliquer.

    Cela se traduit de diverses manières : lorsque le sujet témoigne d’une indifférence à un moment où l’on attendrait la manifestation d’un désespoir, on parle de « deuil absent » ou de « deuil différé ». On peut observer, à l’inverse, des situations de « deuil intensifié », débordant largement le sujet. Le « deuil prolongé » s’étend anormalement au-delà de la moyenne, que les manifestations du chagrin soient patentes ou discrètes, et empêche l’endeuillé de s’investir à nouveau dans l’existence.

    Le « deuil pathologique » renvoie à tous les cas où il s’associe à trouble psychiatrique (de type hystérique, obsessionnel, délirant, anxieux ou dépressif).

    En ce sens, le psychologue clinicien dispose des connaissances qui lui permettent de repérer les signes d’un deuil compliqué ou pathologique, et d’être attentif aux personnes « à risque » en procédant à une anamnèse qui intégrera la question des circonstances du décès, des possibles pertes antérieures, d’éventuels antécédents psychiatriques mais aussi des conditions familiales et sociales etc.
    Car si un traitement médicamenteux peut s’avérer transitoirement utile, rien ne justifie de médicaliser à outrance une expérience existentielle qui contribue à nous faire humains et que nos sociétés modernes, par des rituels de plus en plus succincts, veulent oublier.

    Un lieu de parole libre

    L’apport du psychologue consiste d’abord à proposer un lieu de parole libre et sans auto-censure. Alors que les circonstances de la vie courante contraignent l’endeuillé à prendre en permanence sur lui pour cacher sa peine et « faire bonne figure ». Par ailleurs, ses connaissances lui permettent de repérer les éventuels signes avant-coureurs d’un deuil compliqué ou pathologique et d’intervenir en conséquence. Enfin, sa mission consiste non seulement à favoriser le passage souple d’une étape à l’autre dans ce processus douloureux mais aussi à ne pas s’en tenir à la seule verbalisation des émotions : les questions de la recherche d’un sens à construire pour ce qui est advenu mais aussi de la pacification du lien au disparu ainsi que celle de l’acceptation de son héritage symbolique sont au centre d’un processus thérapeutique abouti.

    Les autres deuils

    Notons par ailleurs qu’il peut être profitable d’étendre par analogie ce que l’on sait du processus de deuil concernant la perte d’un proche à d’autres vécus de perte. Ceux-ci sont souvent d’autant plus bouleversants pour le sujet que loin de lui témoigner de l’empathie, la société peut le culpabiliser de cette détresse jugée moins légitime (perte d’un animal de compagnie, perte d’une entreprise, etc.)

    Pour conclure, remarquons que là où un deuil se déroule initialement au mieux (autant que faire se peut) consulter peut représenter un apaisement sans être indispensable ; en revanche, c’est une absolue nécessité lorsque la douleur reste aiguë malgré le temps qui passe, lorsque surgissent des signes d’auto-destruction physique (anorexie, alcoolisation et autres conduites addictives etc.) ou psychique (humeur sombre, pensées suicidaires…).

L’EXPATRIATION

L’expatriation : Partir loin de chez soi, de ses racines et le vivre bien

Si l’expatriation n’entraîne pas mécaniquement une “pathologie de l’exil”, elle rend souvent difficile, dans les moments où il serait opportun de consulter, le recours à un psychologue, soit du fait d’une carence d’offre, soit du fait d’une barrière linguistique – partielle ou totale.

Cependant, l’éloignement confronte aussi à de nouvelles expériences qui peuvent parfois être vécues comme “débordant” la personne – le sentiment de déracinement n’étant, à ce titre, pas proportionnel aux kilomètres parcourus : un déménagement dans une nouvelle région peut générer une souffrance comparable.

Ce ressenti de violence fait alors écho à trois problématiques distinctes :

– la séparation (d’avec la famille, les amis, l’univers familier…)

la solitude (intégration difficile, qu’il s’agisse du lien à créer avec la culture locale ou de se rapprocher d’un nouveau groupe – groupe d’expatriés déjà constitué, par exemple…)

la déception : au-delà des motifs rationnels (économiques, professionnels) ayant présidé à la décision de départ, il arrive qu’ait été inconsciemment assignée une fonction de réparation quasi magique (concernant la sphère relationnelle, l’estime de soi…). Si chacun a pu faire l’expérience de l’analogie entre le monde extérieur et l’espace intérieur, il est douloureux de s’avouer que changer d’horizon permet rarement d’élucider d’anciennes énigmes ou de liquider des souffrances enkystées.

Il va de soi que les conditions parfois difficiles (climat, risques sanitaires etc.) ne font qu’accroître le mal-être. En outre, les problématiques liées à l’expatriation peuvent concerner la famille dans son ensemble, et notamment le conjoint qui a “suivi”.

Enfin, le retour après une longue absence constitue un potentiel de destabilisation à ne pas sous-estimer.

Dans ce contexte, la possibilité de consulter un psychologue par téléphone ou en visio offre plus qu’une alternative.

LES T.O.C.

 Trouble ou névrose

La « névrose obsessionnelle » se caractérise par des symptômes obsessionnels ou compulsifs envahissants, survenant sur une personnalité de type obsessionnel ou psychasthénique. Ces symptômes sont qualifiés de « défenses primaires » (à savoir contre l’angoisse).

Obsessions et compulsions

Les obsessions (obsidere : assiéger) sont des idées ou des représentations qui s’imposent au sujet malgré lui.
« Idéatives » (autrefois “folie du doute”) lorsqu’il s’agit de questions spirituelles, métaphysiques ou morales.

« Phobiques lorsque » la seule pensée de l’objet redouté (crainte d’être contaminé ou atteint par une maladie par exemple) génère une anxiété massive.

« Impulsives », elles décrivent la peur de commettre malgré soi des actes graves et répréhensibles. Elles occasionnent une lutte anxieuse à valeur conjuratoire (qui prend la forme de pensées ou d’actes).

Les « compulsions » représentent en quelque sorte, sur le versant de l’agir, l’équivalent de ce que sont à la pensées les obsessions : un acte absurde ou ridicule s’impose au sujet qui se sent contraint de le réaliser (ne pas poser le pied sur les dalles noires ou les marches « impaires », toucher un objet à un moment précis, etc.).

Des défenses destructrices

Assailli de la sorte, le sujet met en place des réponses supposées contenir les obsessions et les compulsions :

Les rituels qui se matérialisent par des séquences d’actes ( deux pas à gauche, un claquement de main, un pas à droite par exemple) devant absolument entourer des moments banals de la vie ;
Les vérifications répétées, qui se matérialisent par une répétition d’actes simples (retourner vingt fois vérifier que le gaz est coupé ou se laver les mains des dizaines de fois par exemple).

Les unes et les autres constituent une « défense secondaire » contre les compulsions et obsessions.
Elles pourront à leur tour générer une nouvelle vague de mesures conjuratoires et ainsi de suite selon une complexité croissante et tyrannique.

Des causes enfouies

La théorie psychanalytique semble proposer l’hypothèse la plus convaincante et la plus globale pour rendre compte de l’économie psychique du névrosé obsessionnel : la valeur transgressive des obsessions et compulsions témoignerait du conflit inconscient entre le “Moi” (le sujet, en quelque sorte) et le “Ca” (la pulsion libidinale).
C’est ce conflit que le sujet tente d’aménager au moyen de divers mécanismes de défense :
– les “formations réactionnelles” (par exemple une bienveillance excessive masquant l’agressivité),
– l’ “isolation” et le « déplacement » (la représentation et l’affect étant scindés, l’affect peut aller se « greffer » sur une représentation anodine, expliquant ainsi le caractère absurde des obsessions)
– l’ “annulation” (qui permet à l’obsessionnel, par la « magie » de la pensée, d’annuler une pensée ou une action).

En ce sens, il semblerait que se focaliser sur un hypothétique conditionnement soit moins fructueux qu’aller à la rencontre de la parole du sujet sur son histoire, avec une particulière attention aux questions de la relation d’objet et de la structuration du désir.

LE BURN-OUT

Le « burn-out syndrom » ou syndrome d’épuisement professionnel

Si le « burn-out » se signale par des symptômes semblables à ceux de la dépression (épuisement physique et psychique, irritabilité, baisse de l’attention, troubles du sommeil, algies diverses…), le contexte d’apparition se révèle bien spécifique au sens où il suppose la rencontre entre une configuration professionnelle particulière et les points de vulnérabilité du sujet normal.

Des situations professionnelles à risque

En d’autres termes, certaines situations professionnelles sont repérées par les chercheurs comme « à risque ». Ce sont en général celles qui supposent, par exemple, un fort investissement affectif (c’est le cas des soignants ou des enseignants notamment), une responsabilité personnelle et puissamment engagée par rapport à autrui, ou encore des objectifs assignés soit trop élevés par rapport aux ressources, soit incompréhensibles, etc.

Une pathologie sociale…et individuelle

Même si la dimension collective prime (le burn-out est bien une pathologie avant tout sociale), il n’empêche que certains se révèlent moins sensibles que d’autres. On sait effectivement que la vulnérabilité d’une personne sera accrue si elle adhère à l’idée qu’elle « y peut quelque chose » (d’où le burn-out abusivement dépeint au début des recherches comme la « maladie des battants ») et si cette croyance est corrélée à une autre équation mettant en lien performance professionnelle et estime de soi – équation possiblement aggravée par une vie extra-professionnelle appauvrie.

Du stress au burn-out

Initialement, de chaque écart entre ses attentes et ce que lui renvoie le réel professionnel résulte un stress pour le sujet.

La répétition de ces stresses le conduit alors à mettre en place des réponses qui, à leur tour, alimenteront le stress initial : typiquement, une hyperactivité supposée apporter « la » solution, et qui s’avère finalement inefficace voire stérile.

La réponse suivante consiste alors en ce que les chercheurs ont malencontreusement nommé « dépersonnalisation » (alors que ce terme dépeint déjà en psychopathologie le tout autre sentiment d’être étranger à soi-même) puis « cynisme » (qui est une philosophie) alors qu’il aurait été plus adéquat de qualifier de réification (“chosification”). Pour prendre l’exemple du soignant, il s’agit du mécanisme qui consiste à mettre à distance son patient qui devient « l’ulcère de la chambre 12 ». Une caractéristique du burn-out est de rester longtemps indétectable car les mini-stresseurs (stresses initiaux successifs) n’occasionnent chez le sujet aucune réaction visible.

Pistes thérapeutiques

Là où un consultant en sociologie des organisations aborderait le volet social du burn-out en décrivant l’institution en vue d’en proposer la modification, le psychologue clinicien se focalisera dans un premier temps sur la personne pour comprendre, à travers son histoire, quels sont les enjeux relationnels et narcissiques et pourquoi ils sont vécus au point de mettre en jeu l’intégrité physique et psychique du sujet.

Dans un second temps, la connaissance de la vie en institution et en entreprise peut permettre au psychologue d’aller au-delà d’une approche clinique en aidant le patient à décrire et à analyser finement son environnement professionnel afin non seulement de trouver la « bonne distance » mais encore de parvenir à poser des limites entre ce qui relève de sa responsabilité et ce qu’il endosse à mauvais escient. Enfin, recenser les réponses mises en place par le patient en situation de stress professionnel et en analyser la pertinence contribue à mettre en place les conditions du changement

LA SEXUALITÉ

Le trouble peut concerner plusieurs niveaux distincts : l’identité sexuelle, l’orientation sexuelle, le comportement sexuel.

Identité

Le transsexualisme se distingue de l’homosexualité effeminée qui ne suppose pas cette volonté d’appartenir à l’autre sexe. Dans ce trouble de l’identité sexuelle, le sujet (généralement un homme) se vit comme appartenant à l’autre sexe : il ressent donc son corps comme incongru et souhaite en supprimer les caractères sexuels pour acquérir ceux de l’autre sexe.
Les difficultés sociales rencontrées déclenchent fréquemment une grande souffrance (épisodes dépressifs, tentatives de suicide).

Au niveau de l’orientation et des comportements sexuels, il faut souligner que la notion de « trouble » est contextualisée : elle existe dans un environnement culturel donné qui « dit » l’autorisé et l’interdit (par conséquent le normal et le pathologique) et ce de manière variable selon les lieux et les époques.
Par ailleurs, au-delà de la question de la norme -et donc du rapport à la transgression- c’est la souffrance du sujet (ou celle de son entourage) qui peut alerter sur l’éventuelle dimension pathologique.

Orientation

L’homosexualité ne figure ici que sous sa forme égo-dystonique : le sujet se plaint d’un attrait importun pour le même sexe. Son absence du désir pour l’autre sexe (alors qu’il souhaite une relation hétérosexuelle) le met dans une situation de souffrance.
Ajoutons que les comportements donjuanesques, fréquents chez l’homosexuel masculin, témoignent (comme chez les hétérosexuels) possiblement d’une certaine vulnérabilité narcissique.

Comportement

Dans les comportements sexuels, on peut retenir trois types de troubles : par « défaut », par « excès », par « déviance »

  • Le trouble « par défaut » peut se traduire à deux niveaux bien distincts : celui du désir, et celui de la satisfaction. Au niveau du désir, il importe de repérer un possible lien avec une personnalité (de type histrionique ou obsessionnel), avec un épisode dépressif, anorexique, sachant, une fois encore, que la souffrance du sujet et/ou du couple est un indicateur majeur dans le fait de considérer une situation comme pathologique ou non. Par ailleurs, plusieurs symptômes peuvent venir contrarier la satisfaction sexuelle et il faut éliminer toute possible cause physiologique avant de conclure à la dimension psychogène du trouble. Parmi eux, trois troubles fréquents : l’impuissance, la frigidité, la dyspareunie.

    – L’impuissance chez l’homme survient malgré une libido souvent présente : elle peut être « primaire » (elle a toujours été) , « secondaire » (c’est à dire survenant après une période de sexualité normale), occasionnelle. Les causes en sont possiblement multiples et il importe de faire procéder à un bilan chez son médecin (il existe de possibles perturbations endocriniennes, vasculaires, hématologiques, neurolgiques…) même si la dimension névrotique est fréquemment présente et donc sensible à la psychothérapie.

    – La frigidité chez la femme peut être totale (inhibition de l’excitation sexuelle) ou partielle (inhibition de l’orgasme semblable à celle, bien que rare, que l’on peut observer chez l’homme). Comme pour l’impuissance, la dimension psychogène du troubles est une hypothèse qu’il faut valider avant de s’orienter vers un travail sur soi.

    – La dyspareunie (douleurs génitales répétées pendant l’acte sexuel) touche possiblement les deux sexes et il importe d’en vérifier le caractère psychogène car de très nombreuses étiologies sont possibles.

  • Parfois, c’est l’excès de sexualité qui pose problème au sujet ou au couple.L’hypersexualité peut résulter d’une cause organique ou psychiatrique (dépression, phase maniaque du trouble bipolaire, schizophrénie…). lorsqu’elle est névrotique, il importe de comprendre quel sens assigne le sujet à la séduction permanente qu’il s’impose et d’explorer avec lui, entre autres, la question de l’image de soi.
  • Enfin la sexualité est parfois considérée comme “déviante”. Cette “déviance” devant être considéré en tant qu’elle crée une souffrance chez le sujet et non pas en termes de norme sociale. La question du choix de la zone corporelle (buccale, génitale, anale) ayant été progressivement « dépathologisée », les déviations sexuelles (ou « paraphilies ») concernent essentiellement le choix d’objet (inceste, pédophilie, gérontophilie, zoophilie, nécrophilie) et les conditions d’excitation (voyeurisme, exhibitionnisme, frotteurisme, triolisme, fétichisme, transvertisme, masochisme et sadisme sexuels).
    Elles peuvent venir perturber l’épanouissement sexuel et s’articuler à une culpabilisation. Elles renvoient à une problématique généralement précoce qui suppose une investigation et un travail approfondis.

LES PHOBIES

Des conduites d’évitement parfois impossibles

La phobie est une peur intense (et reconnue par le sujet comme irrationnelle) déclenchée par tel objet – au sens large (animé ou inanimé) – ou telle situation.
Dans ce contexte, le sujet phobique met en place des conduites d’évitement voire de réassurance (présence d’un objet ou d’une personne « contraphobique » à savoir dont la fonction est conjuratoire) ou même de « fuite en avant » (attitude de défi face à la situation phobogène).

On distingue généralement trois classes de phobies : les phobies simples, les phobies sociales et l’agoraphobie.

Les phobies simples ou « spécifiques » se restreignent à des déclencheurs précis, archaïques (le noir, l’orage etc.) ou non (animaux, moyens de transports…) .
Elles n’occasionnent généralement au sujet phobique qu’un désagrément limité , sauf à ce qu’il soit contraint à une exposition fréquente à l’objet phobogène (crainte des ascenseurs en milieu urbain par exemple).

Les phobies sociales sont le plus souvent liées au fait d’être en public : d’y parler, d’y manger ou d’y boire, même d’écrire, de rougir, d’être vu allant aux toilettes. C’est aussi, par exemple, la crainte de démériter sexuellement et de se disqualifier aux yeux du partenaire.

Une phobie bien spécifique: l’agoraphobie. Etymologiquement, c’est la peur à la fois de la foule mais aussi des grands espaces, et on la résume plus simplement désormais à une peur de sortir dans les lieux publics.
C’est la forme de phobie la plus invalidante au sens où elle restreint progressivement le champ social du sujet agoraphobe. Notons qu’on s’achemine vers un changement nosographique (c’est-à-dire de classification des maladies) car l’agoraphobie semblerait être moins une phobie que la complication d’un accès d’angoisse.

Il importe de poser un diagnostic différentiel précis afin de s’assurer, d’une part, que la phobie ne résulte pas d’un dysfonctionnement organique et, d’autre part, qu’elle appartient bien à une structure névrotique (par opposition à psychotique).
Dans cette perspective, la mise en relation des symptômes et de traits de personnalité bien définis est essentielle dans la démarche du psychologue clinicien.
Car “trouble phobique” ne signifie pas forcément “névrose phobique” : en effet, les phobies peuvent s’articuler à d’autres troubles psychiques (hystérie, troubles obsessionnels compulsifs ou TOC classiquement) voire en être la conséquence (une phobie sociale peut être consécutive à la peur que survienne une attaque de panique par exemple). Une fois encore, il importe donc de poser un diagnsotic précis pour concevoir une démarche thérapeutique adaptée.

D’où viennent les phobies ?

Les théories en présence se réfèrent à des cadres conceptuels très divers : là où la psychanalyse voit dans la phobie l’expression symblique d’un conflit entre désir et interdit, les comportementalistes y décèlent la manifestation d’un conditionnement initial précoce (lien stimulus neutre-réaction inconditionnelle) voire une prédisposition biologique à acquérir une appréhension.

Quel que soit le type de phobie, une psychothérapie de soutien est toujours fructueuse en ce qu’elle permet de mettre du sens sur l’expérience que fait le sujet de son symptôme avant de réfléchir aux modalités curatives.